Die Krankenversicherung entstand, um Menschen vor katastrophalen finanziellen Verlusten aufgrund von Krankheitskosten zu schützen und sicherzustellen, dass Menschen Zugang zu medizinischer Versorgung haben. Durch die gleichmäßige Verteilung der Kosten in einer Gemeinschaft ist jedes Mitglied gegen die finanziellen Risiken einer schweren Krankheit oder eines Unfalls geschützt. Kritiker argumentieren, dass dieses Prinzip durch das Underwriting untergraben wurde, bei dem Versicherungsunternehmen den Kostenanteil einer Einzelperson oder einer Gruppe basierend auf ihrem wahrgenommenen Risiko im Gegensatz zu dem der größeren Gemeinschaft bestimmen.
Community-Bewertung vs. Erfahrungswertung
Es gibt zwei Arten, in denen Versicherungsgesellschaften den Prozentsatz der Kostenteilung für Mitglieder einer Gruppenkrankenversicherung bestimmen. Bei einem Community-Rating werden die gesamten medizinischen Kosten der Gruppe basierend auf dem Profil einer geografischen Region geschätzt und jedes Mitglied zahlt den gleichen Betrag. Mit einer Erfahrungsbewertung berücksichtigen Versicherungsunternehmen die Krankengeschichte und die erwarteten zukünftigen medizinischen Kosten einer Einzelperson oder einer Gruppe, um ihren prozentualen Anteil der Kosten zu bestimmen. Mitglieder, von denen erwartet wird, dass sie höhere medizinische Ausgaben haben, zahlen mehr in Form von Prämien - Zahlungen, die vor medizinischen Kosten geleistet werden. (Siehe Referenzen 4)
Geschichte
In den 1930er Jahren band sich eine Gruppe von Texas-Lehrern zusammen, um einen Gruppengesundheitsplan namens Blue Cross zu bilden. Jedes Mitglied zahlte eine Prämie, die ihm Krankenhausleistungen garantierte. Dieser Gruppenplan basierte auf einem "community rating" - jedes Mitglied zahlte den gleichen Betrag. Blue Cross-Pläne wuchsen im ganzen Land. Mit dem Aufstieg der großen Krankenversicherungsunternehmen in den 1950er Jahren, Community Bewertungen wurden Platz für Erfahrungsberichte. Auf einem wettbewerbsorientierten Markt konnten die Versicherungsunternehmen damit für die gesündesten und kostengünstigsten Mitglieder konkurrieren, indem sie günstigere Pläne mit großzügigeren Vorteilen anbieten. Für ältere Menschen und Kranke hatte dies jedoch negative Auswirkungen auf ihre Fähigkeit, Leistungen zu erhalten, und auf ihre Fähigkeit, dafür zu zahlen. (Siehe Referenzen 3)
Trends
Avram Yedidia, ein Gesundheitsökonom, argumentiert, dass Medicaid und Medicare im Jahr 1965 zum Teil aufgrund der Zunahme der Erfahrungsbewertungen von Krankenkassen verabschiedet wurden. Ältere und Arme, die tendenziell eine schlechtere Gesundheit und höhere medizinische Ausgaben haben, konnten keine Deckung erlangen oder sich leisten, so dass die Regierung eingriff und ihnen Gesundheitsversorgung zukommen ließ. Seit den 1960er Jahren ruft die Mehrheit der PPO-Pläne ein Erfahrungsbewertungssystem auf. HMOs wurden 1973 aufgefordert, ein gemeinschaftliches Bewertungssystem zu verwenden - aber seit 1988 revidierte der Kongress die Gesetzgebung, um Erfahrungsbewertungen zuzulassen. (Siehe Referenzen 5)
Auswirkungen
Erfahrungswerte unterliegen der gängigen Praxis von Versicherungsunternehmen, Versicherern eine Versicherung auf der Grundlage bereits bestehender Bedingungen zu verweigern, eine Wartefrist vor dem Bestehen bereits bestehender Bedingungen zu haben und Mitglieder bei einem Unfall oder Krankheit zu entlassen. Das Rating-System hat auch für die Arbeitgeber im Kleingruppenmarkt eine Notlage verursacht, da die Kosten eines Mitglieds, das medizinische Kosten trägt, zu stark schwankenden Prämien für die Mitglieder führen können. Eine Reihe von Staaten verlangt von den Versicherungsunternehmen, dass sie auf dem Markt der Kleingruppen für die Deckung des Arbeitgebers Gemeinschaftsratings verwenden.
Reform
Die Gesundheitsreformgesetzgebung von Präsident Barack Obama versucht, einigen der Auswirkungen von Erfahrungsbewertungen entgegenzuwirken. Personen mit Vorerkrankungen, die seit mindestens 6 Monaten nicht versichert sind, können sich an Risikopools mit gekappten Prämien beteiligen, um sich gegen exorbitante Spesen abzusichern. Versicherungsgesellschaften ist es auch verboten, Kindern eine Versicherung auf der Grundlage bereits bestehender Bedingungen zu verweigern und jemanden von einer Politik zu verweisen, die krank wird, so der Commonwealth Fund, eine Gesundheitspolitik- und Forschungsstiftung.
